Une opacification du cristallin
Le cristallin est la lentille interne de l’œil, elle participe avec la cornée (lentille externe de l’œil), à la focalisation des rayons lumineux sur la rétine pour obtenir une image nette.
Les modifications de sa transparence vont entrainer des perturbations optiques et altérer la qualité et la performance de votre vision : c’est la CATARACTE.
La chirurgie de la cataracte est la chirurgie la plus pratiquée, toutes spécialités chirurgicales confondues dans le monde. On estime entre 650 000 et 700 000 le nombre de cataractes opérées chaque année en France.
La chirurgie moderne de la cataracte est indissociable des implants intra-oculaires.
Les avancées technologiques des techniques d’extractions conjuguées aux améliorations optiques des implants intra-oculaires ont radicalement transformé les résultats post opératoires. Désormais, à la sécurité opératoire s’associe la possibilité de corriger les défauts optiques préexistants et en particulier la presbytie induite. C’est un chirurgie réfractive a par entière.
L’arrivée des lasers femtoseconde cornéen ouvre aujourd’hui de nouveau horizon dans la prédictibilité et la précision du résultat optique post opératoire, c’est l’indépendance à correction optique.
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Au début de l’altération du cristallin, le patient ressent une modification de la qualité de sa vision ; impression de vision « sale », dédoublement des lignes à la lecture, éblouissement à la lumière, perception de halos à la conduite nocturne. Il est également possible qu’une modification optique soit associée à cette altération de la transparence. Le plus souvent il s’agit de l’apparition et ou de l’aggravation d’une myopie, qui majore alors la baisse de vision de loin. Ensuite aux stades évolués une baisse importante et invalidante de l’acuité visuelle est observée.
La cataracte apparaît principalement après 65 ans, mais il existe des formes congénitales ou précoces chez l’adulte jeune. Le diabète augmente le risque de survenue de la cataracte, ainsi que la prise chronique de cortisone.
L’intervention est décidée dès que le retentissement fonctionnel est pénalisant pour les activités du patient.
La chirurgie de la cataracte pourrait être comparée à la réparation d’un objectif photographique ou la lentille principale (le cristallin) serait détériorée. Dans un premier temps la lentille est démontée (Phaco émulsification) puis elle est remplacée par une nouvelle lentille (le cristallin artificiel), dont la puissance aura été préalablement calculée (biométrie) pour permettre de nouveau la mise au point sur la rétine des images éloignées.
L’objectif de la chirurgie de la cataracte n’est plus désormais seulement le rétablissement de la transparence oculaire, il s’agit également d’améliorer ou d’optimiser après l’intervention la qualité ou les performances visuelles du patient.
La chirurgie de la cataracte est donc devenue une « chirurgie de la réfraction à part entière ».
La technique de référence est aujourd’hui la phaco-émulsification ultra-sonore. Les progrès techniques de ces dernières années ont permis la réduction de la taille de l’incision à moins de 2 mm, ce qui a permis d’améliorer la sécurité opératoire et surtout la rapidité de la récupération visuelle.
Cette chirurgie peut être désormais optimisée par une découpe assistée par Laser femtoseconde de la capsule, du cristallin et de son noyau : c’est Le « femto-cataracte » ou FLACS (Femto Seconde Laser Assisted Cataracte Surgery).
Cette Technique permet d’optimiser davantage le résultat fonctionnel en particulier la correction de la presbytie induite par implant « multifocal »
LA BIOMÉTRIE
La biométrie permet la détermination de la puissance optique du cristallin artificiel à partir de la mesure de deux paramètres principaux : la longueur axiale de l’œil et la mesure de rayon de courbures de la face antérieure de la cornée (kératométrie). Ce calcul fait intervenir des formules mathématiques dites "de régression statistique".
A ces deux mesures s’associe également la mesure des aberrations optiques (aberrométrie) de l’œil ainsi que la mesure des diamètres pupillaires en forte et base conditions lumineuses, ainsi qu’une exploration géométrique complète de la face antérieure et de la face postérieure par topographie d’élévation (Pentacam), pour optimiser la correction d’un astigmatisme préexistant.
Le résultat post opératoire dépendra tout autant de la qualité et de la précision de ces mesures que de la qualité de la chirurgie proprement dite.
La Longueur axiale est déterminée par interférométrie laser (biométrie optique "Iolmaster 700 Carl Zeiss"), dont la précision de la mesure est de 1 micron. Dans de rare cas (5%) le faisceau laser est trop diffracté par l’opacité du cristallin empêchant cette mesure. Il est alors nécessaire de réaliser une mesure par échographie ultra-sonore.
Malgré la sophistication des technologies utilisées, la précision des formules mathématiques et les limites industrielles actuelles de fabrication des implants intra oculaires, il reste explicable que seulement dans 70% des cas le résultat post opératoire est de (+/-) 0,5 dioptrie de l’objectif fixé. La chirurgie femto-cataracte, par la précision du placement de l’implant qu'elle permet, augmente ce résultat à 95%.
Bien que ces résultats soient excellents, on ne peut garantir une absence totale de correction optique en post opératoire pour toutes les activités. Dans certaine situation une optimisation du résultat peut être réalisée par un traitement laser cornéen complémentaire.
LES IMPLANTS INTRA-OCULAIRES
Destinés à se substituer au cristallin naturel, les cristallins artificiels ont bénéficiés depuis les 5 dernières années d’améliorations technologiques majeures qui permettent de prendre en charge de façon exhaustive les demandes et les besoins visuels postopératoire des patients opérés de cataracte.
L’utilisation d’une lentille intra-oculaire est systématique chez tous les opérés de la cataracte car elle compense la puissance optique du cristallin naturel.
Ces lentilles sont fabriquées en matière synthétique à haute valeur technologique, sont parfaitement biocompatibles et ne provoquent aucune réaction de rejet ou manifestations allergiques.
Les différents implants intra-oculaires modernes permettent de corriger les défauts optiques préexistant : Myopie, Hypermétropie, Astigmatisme, et Presbytie.
Le choix d’un implant intra oculaire est désormais un choix individualisé qui tient compte des besoins, des envies du patient.
On distingue deux grandes familles : Les implants monofocaux et les implants corrigeant la presbytie.
Ils permettent la netteté à une distance prédéterminée. La vision nette à toutes les distances nécessitera une lunette progressive complémentaire. Ils réalisent le contrat optique minimum indispensable.
Ils sont complètement pris en charge par l’assurance maladie.
La correction de l’astigmatisme peut être associée, on parle alors d’implant monofocal torique.
L’astigmatisme traduit la perte de la sphéricité de la cornée. Quand la lumière traverse une cornée astigmate, l’image ne se focalise pas de façon précise sur la rétine provoquant une vision floue à toutes les distances. L’implant monofocal torique doit donc être précisément aligné selon l’axe de la cornée, déterminé lors de la biométrie, pour permettre une vision nette de loin.
Ils permettent de réduire ou de supprimer la dépendance aux lunettes de près comme de loin dans la plupart des situations de la vie courante.
Tous les patients ne peuvent pas bénéficier de tels implants car certaines pathologies oculaires associées à la cataracte contre indiquent leur usage. Un Bilan ophtalmologique détaillé doit être réalisé pour en valider l'emploi.
Selon la technologie utilisée on distingue :
- Les implants « multifocaux »
- Les implants à champs de vision étendue.
Les uns et les autres fonctionnent grâce à des technologies diffractives distinctes. La correction de l’astigmatisme peut leur être associée.
Ils participent tous sans distinction d’un surcoût non pris en charge par la sécurité sociale.
Leur géométrie permet de diffracter (de séparer) la lumière en plusieurs foyers distincts, permettant la netteté de l’image rétinienne pour chacune des distances considérées. On distingue les implants «bifocaux», avec deux foyers (vison de loin et vision de prés), et les implants « trifocaux » avec trois foyers (vision de loin, vision intermédiaire et vision de prés).
La cohabitation de ces deux familles n’est pas contradictoire et conserve un intérêt clinique. La diffraction de la lumière par la lentille « multifocale » entraine une consommation de lumière d’environ 15%, le reste se répartissant en 2 ou trois foyers mais en conservant toujours un maximum d’énergie lumineuse pour la vision de loin. Les personnes utilisant peu de terminaux numériques et souhaitant favoriser des activités en vision de prés auront plus de confort visuel avec un implant bifocal adapté à leur distance usuelle de travail.
Si les résultats visuels sont excellents, les implants multifocaux présentent des effets secondaires qu’il faut connaître.
Des halos autour des sources lumineuses (phares de voitures, lampadaires) peuvent être perçus durant les premières semaines après la chirurgie. Leur perception s’estompe ensuite progressivement avec le temps, mais parfois dans un faible pourcentage de cas ils rendent la conduite nocturne inconfortable.
Des phénomènes d’éblouissement et d’augmentation de la sensibilité à la lumière sont habituels durant les premières semaines de l’intervention.
Ces phénomènes s’atténuent ensuite progressivement et sont facilement compensés par des verres teintés.
Une fatigabilité visuelle est ressentie par réduction du contraste en particulier dans les conditions de faibles lumières. Un éclairage un peu plus important est suffisant pour améliorer la capacité de lecture ainsi qu’une correction optique complémentaire pour des activités spécifiques (travaux de précision, couture ...).
Dans tous les cas, ces phénomènes (halos, éblouissements, perte de contrastes) sont très largement inférieurs à ceux provoqués par l’altération optique du cristallin cataracté.
Les implants à champs de vision étendue.Il s’agit de nouvelles optiques permettant une compensation de la presbytie induite après la chirurgie de la cataracte.
Elles s’appuient également sur une technologie diffractive qui au lieu de séparer la lumière en différents foyers, allonge le foyer focal de façon continue jusqu’à une distance de 45 cm et ce sans altération de la qualité de l’image quelque soit les conditions d‘éclairage.
Cette optique agit en augmentant la profondeur de champs de l’image depuis le premier plan situé à 45 cm jusqu'à l’infini. Cet allongement continu leur confère une excellente qualité de vision dynamique adaptée aux activités sportives nécessitant un passage rapide de la vision intermédiaire à la vision de loin. Ils sont également parfaitement adaptés aux nouvelles habitudes de lectures sur tablettes numériques et au travail sur écran.
Ils permettent une indépendance aux lunettes dans la majorité des activités quotidiennes, néanmoins, la lecture sous faible lumière électrique de petits caractères (notice technique) nécessitera un correction additive de +1D pour être confortable.
Les phénomènes de halos et d’éblouissement sont extrêmement réduits par rapport aux implants «multifocaux ». Ils sont proches de ceux ressentis avec une lentille monofocale classique.
La déperdition lumineuse nécessaire à leur fonctionnement est également réduite à 8% au lieu des 15% des implants «multifocaux ».
Ces optiques ouvrent de nouvelles perspectives dans la correction de la presbytie induite par la chirurgie de la cataracte, par la vision fonctionnelle qu’elles confèrent.
LE DÉROULEMENT DE L'INTERVENTION
Une hospitalisation n’est pas nécessaire, la chirurgie se déroule en ambulatoire dans la majorité des cas. Le Docteur Vasselon réalise ces interventions à la Clinique Part Dieu à Lyon.
Avant l'intervention.Lors de votre consultation préopératoire, l’anesthésiste vous aura donné les consignes nécessaires pour le déroulement de votre admission, en particulier les consignes concernant la prise de vos traitements habituels et votre heure d’entrée.
L’anesthésie est le plus souvent locale, par instillation de collyre (Topique). Elle s'accompagne d’une légère sédation intra-veineuse.
La prise d’anticoagulants ne nécessite pas de précaution particulière, et ils ne devront pas être arrêtés pour cette intervention.
Une anesthésie générale est parfois recommandée, sans que cela entraine l’hospitalisation d’une nuit.
48h avant votre intervention vous recevrez un appel téléphonique par la clinique Part Dieu pour confirmer votre heure d’entrée.
Vous devrez impérativement venir à jeun, c’est à dire sans petit déjeuner ni prise de boisson. Seule une gorgée d’eau est autorisée avec la prise de votre traitement habituel. Le maquillage est interdit le jour de votre intervention et les 8 jours suivants.
Vous aurez commencé la dilatation de l’œil que l’on va opérer avant le départ de votre domicile conformément aux instructions inscrites sur votre document d’admission.
L'intervention.L’intervention dure environ 20 minutes. Vous sortirez de la salle d’opération l’œil protégé par une coque transparente. Vous pourrez quitter la clinique 2 heures environs après votre sortie du bloc opératoire.
L’instillation de vos collyres débutera dès le retour à votre domicile en prenant soin de ne pas traumatiser votre œil.
La récupération de votre vision se fera progressivement avec la disparition de l’effet de la dilatation pupillaire et de l’anesthésie dans le courant de l’après-midi. L’œil ne doit pas être douloureux. Une sensation de sable est habituelle durant les premières heures. Elle peut persister de façon épisodique pendant quelques semaines. Vous utiliserez les lunettes de protection qui vous auront été remises pour circuler dans votre appartement l’après midi, mais vous devrez impérativement conserver votre coque la nuit pour dormir, maintenue par du micropore et ce durant la première semaine.
Vous reprendrez vos activités dès le lendemain : lecture, télévision, conduite automobile. Les soins post opératoires se résument à l’instillation de collyre pendant 1 mois.
Il est formellement interdit de se frotter les yeux, de se maquiller, d’aller à la piscine pendant cette première semaine.
Il est tout aussi primordial d’éviter les traumatismes oculaires, et de ne pas s’exposer aux environnements poussiéreux afin de prévenir le risque d’infection.
Les lunettes de protection seront utilisées pour sortir, en cas de grand vent ou de forte luminosité. Leur port permanent n’est ni recommandé ni indispensable à la bonne guérison de votre oeil.
Sauf indication particulière vous subirez un contrôle de votre œil opéré avant de quitter la clinique. Une visite de contrôle sera prévue une semaine après votre intervention, au cabinet, étant entendu que vous devrez vous rendre disponible pour un éventuel contrôle en cas de signes alarmants, rougeur, douleur oculaire, baisse d’acuité visuelle.
Une sensation de sable, un larmoiement, une gêne aux fortes lumières sont des symptômes habituels, sans gravité.
Lors de la visite du 8eme jour, la correction optique complémentaire en vision de près pourra être prescrite en cas d’implantation monofocale.
LE PRELEX
Le PRELEX, PREsbyopia Lens EXchange est la correction des troubles réfractifs et de la presbytie par extraction du cristallin.
Les progrès réalisés dans le traitement chirurgical de la cataracte et dans la conception des lentilles intra-oculaires ou cristallins artificiels (implants multifocaux) permettent désormais de proposer l’extraction du cristallin pour la correction définitive des défauts optiques et de la presbytie chez les patients de plus de 55 ans.
Bien que les procédures PRELEX et la chirurgie cataracte soient identiques, les raisons d’exécuter la chirurgie diffèrent. Tandis que la chirurgie de la cataracte est employée pour enlever la lentille opaque d’un patient, le PRELEX est employé pour corriger la presbytie et la vision de loin, réduisant ainsi la dépendance d’une personne à l’égard des lunettes ou des verres de contact.
Il s’agit donc d’une intervention ne donnant lieu à aucune prise en charge par l’assurance maladie.
L’exigence du résultat réfractif postopératoire exige d’abord une expertise précise et complète des caractéristiques optiques de la cornée et une parfaite connaissance des technologies diffractives utilisées par les implants multifocaux, pour déterminer celui le mieux adapté à chaque situation.
Si les techniques chirurgicales d’extraction du cristallin par micro-incision sont actuellement parfaitement maitrisées et peu invasives, il n’y a cependant pas de chirurgie sans risque. L’efficacité de cette technique ne doit pas occulter qu’une surveillance ophtalmologique sera nécessaire durant la première année pour dépister l’apparition de complications rétiniennes tardives.
Le déroulement opératoire est complètement superposable à celui d’une chirurgie de la cataracte « conventionnelle », l’intervention se déroule sous anesthésie locale de contact ou topique, en ambulatoire. Sous certaines conditions, les deux yeux peuvent être opérés durant la même séance chirurgicale.
La récupération fonctionnelle est très rapide. Dès le lendemain vous pourrez reprendre vos activités habituelles. Des collyres seront prescrits pendant un mois. Vous devrez éviter de vous exposer à des situations irritantes ou traumatisantes pour votre œil.
Les performances technologiques des implants «multifocaux » ou « implants à champs de vision étendue » ne doivent pas faire oublier que la perception visuelle fait intervenir des processus corticaux qui peuvent nécessiter en fonction des individus une période d’apprentissage plus ou moins longue.
Malgré la satisfaction du résultat postopératoire immédiat, une période comprise entre 3 semaines et 3 mois est habituelle pour obtenir une « vision fluide ».
La perception de halos autour des lumières est habituelle durant les premier mois, rarement gênante. Elle s’atténue ensuite progressivement.
Malgré l’extrême précision des techniques de calcul de la puissance optique du cristallin multifocal, il est parfois nécessaire d’effectuer un ajustement postopératoire par laser réfractif cornéen pour optimiser le résultat optique et la satisfaction fonctionnelle.
LE FEMTO-CATARACTE
La chirurgie au laser ou FLACS (Femtoseconde Laser Assisted Cataract Surgery) est la dernière évolution dans la pratique de l’opération de la cataracte.
Le laser femtosecond permet de découper des tissus oculaires avec une grande précision sans dégager de chaleur. C’est la technologie couramment utilisée dans la chirurgie réfractive cornéenne par laser, dernièrement appliquée à la chirurgie de la cataracte.
Cette avancée technologique permet d’améliorer le résultat fonctionnel post opératoire de la chirurgie de la cataracte avec implant intra-oculaire corrigeant la presbytie
Le LaserLe principal intérêt du laser est de suppléer les ultra-sons pour la réalisation de la fragmentation du noyau du cristallin. L’énergie du laser étant plus focalisée et moins dispersive que l’énergie ultra-sonore, les structures oculaires sont préservées en particulier la face postérieure de la cornée, l’endothélium.
Il est également utilisé pour les étapes de découpe :
- ouverture de la capsule antérieure, circulaire et centrée sur la pupille optimisée et ajustable
- incisions cornéennes tridimensionnelles
La délivrance avec précision du faisceau laser nécessite un système de reconnaissance et de reconstruction tridimensionnelle des structures oculaires, et d’une interface patient « PI » à usage unique. Il s’agit d’une pièce en plastique à usage unique permettant la solidarisation de l’œil du patient avec la tête du laser.
L’interface « patient » n’est pour l’instant pas remboursée par la sécurité sociale et fait l’objet d’une facturation séparée.
Déroulement de l’interventionL’étape de préparation laser s’effectue sous simple anesthésie de contact.
Elle est parfaitement indolore et dure moins d’une minute pour le temps d’émission du laser. La durée totale de cette phase de préparation par le laser n’excède pas 5 minutes.
Le patient est confortablement installé sur le chariot chirurgical. Disposé sous la tête du laser après l’instillation d’un collyre anesthésique, l’œil du patient est solidarisé au laser par « l’interface patient ». La préparation du cristallin est réalisé en moins d’une minute sans bruit ni douleur.
Le chariot est ensuite déplacé sous le microscope opératoire et l’intervention se poursuit par l’aspiration des fragments du cristallin puis par la mise en place de l’implant intra-oculaire.
A la fin de l’intervention l’œil est protégé par une coque transparente .
